RICORSO EX ART. 696 BIS C.P.C.

GIUDICE DI PACE DI _____________

RICORSO EX ART. 696 BIS C.P.C.

Proposto da

Sig._____________ con l’Avv. _____________________

nei confronti di

-Assicurazione______________, in persona del legale rappresentante pro-tempore, con sede _______________________(P.1. ______________________)

-Sig.________________, C.F. _______________, residente in _____________

Il sig. _____________ , C.F. _____________ nato a _____________ il __________  residente in _____________ rappresentato e difeso, come da procura rilasciata in calce al presente atto, dall’Avv. ____________C.F._______________ del Foro di ____________ed elettivamente domiciliato presso il suo studio in ___________________ (ai fini delle comunicazioni si indicano i seguenti recapiti: tel _______________, pec: ______________________)

PREMESSO CHE

1. In data _____________, alle ore _________ circa, il sig. ____________ si trovava in località __________ e stava percorrendo __________________ (DESCRIVERE LA DINAMICA DEL SINISTRO)
2. Il sinistro de quo, pertanto, è avvenuto per fatto e colpa esclusivi del Sig. ________________ come risulta dalla constatazione amichevole di incidente sottoscritta da entrambi i conducenti (doc. 01).
3. A seguito del sinistro de quo, il sig. ___________ riportava lesioni personali che venivano riscontrate presso il P.S. dell’Ospedale di ____________ e successivamente restava in stato di malattia, come risulta dalla documentazione medica che si produce (doc. 02).
4. Il sig. __________ è stato sottoposto a visita medico-legale da parte del Dott. _______________, il quale ha concluso come segue (doc. 03):
   Diagnosi: __________________.
5. In seguito al sinistro de quo il sig. ____________________ ha avvertito – e tuttora avverte – sofferenze fisiche caratterizzate da contrattura (DESCRIVERE LE SOFFERENZE)
6. Il Dott. _________ ha accertato un livello di sofferenza di grado medio
7. Il sig. ____________ ha, inoltre, sostenuto esborsi per spese mediche e visite specialistiche pari a € ______________ (doc. 04) comprensive anche del costo relativo alla visita medico legale stragiudiziale, necessaria ed indispensabile per conoscere la natura e l’entità delle lesioni riportate
8. Il ricorrente inviava a mezzo degli scriventi legali le rituali richieste risarcitorie (docc. 05)
9. La compagnia assicuratrice ___________, dopo aver sottoposto il sig. _________ a visita medico-legale presso un proprio fiduciario (doc. 06), inviava in favore dello stesso l’importo di euro _____________ (doc. 07) che veniva trattenuto a titolo di acconto sul maggior danno subit
10. Essendovi disaccordo in merito all’entità delle lesioni subite ed essendovi  la necessità di procedere alla determinazione delle stesse, si ritiene di chiedere apposita CTU medico-legale in merito.

Tutto ciò premesso il sig. ________, ut supra rappresentato e difeso

CHIEDE

che il Giudice di Pace di _____________, letto il ricorso che precede e sussistendone i presupposti di legge, Voglia disporre consulenza medico legale sulla persona del sig.____________ sui seguenti quesiti:

– “Accerti il CTU la natura e l’entità delle lesioni subite del sig. _______ a seguito dell’evento lesivo de quo, la durata del periodo dell’inabilità temporanea totale e parziale a svolgere attività lavorativa, nonché ad attendere alle proprie ordinarie occupazioni, la misura percentuale dell’invalidità permanente residua, sia sotto il profilo della capacità generica e specifica, che sotto quello della menomazione della precedente integrità psico-fisica, se le lesioni siano clinicamente o strumentalmente accertate nonché suscettibili di accertamento strumentale, la sussistenza dei requisiti per la personalizzazione del danno biologico, il grado di sofferenza conseguito al sinistro nonché la congruità degli esborsi sostenuti per le spese mediche”.

Si dichiara che il valore dell’instauranda causa di merito è indeterminabile, comunque ricompreso nei limiti di competenza del giudice adito, e che, pertanto, il contributo unificato ridotto della metà è pari a € 118,50.

Si producono in copia i seguenti documenti:

1. Constatazione amichevole di sinistro del __________.
2. Documentazione medica sig. ____________ consistente in: verbale di Pronto Soccorso Ospedale di ______del ______;
3. Parere medico-legale Dott.  ________ su _____________.
4. Ricevute spese mediche e visite specialistiche
5. Relazione di visita medico legale
6. Assegno Banca

________, li________

Avv. _______________