Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(art 47, d.P.R. n. 455/2000)
Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________
nato/a a __________il _______________, residente in ____________________________(___) alla via ______________n. _____
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 200, n. 455, nel caso di dichiarazioni fase e mendaci,
in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale, di tutore ovvero di soggetto affidatario, ai sensi e per gli effetti de decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla Legge 119/2017, sotto la sua responsabilità
DICHIARA
che _________________ nato a _______________ (__) il _________________________________________
- Ha effettuato le vaccinazioni obbligatorie indicate in seguito:
- Anti poliomilitica
- Anti difterica
- Anti tetanica
- Anti epatite B
- Anti pertosse
- Anti Haemophilus influenzae tipo b
- Anti morbillo
- Anti rosolia
- Anti parotite
- Anti varicella (solo per i nati a partire dal 2017)
- E’ esonerato da uno o più obblighi vaccinali per avvenuta immunizzazione (come da attestazione)
- Ha omesso o differito uno o più vaccinazioni
- Ha richiesto tramite racc. A.R. alla Asl competente territorialmente di effettuare le vaccinazioni obbligatorie
- Ha richiesto tramite racc. A.R. alla Asl competente territorialmente di fissare un colloquio al fine di fornire informazioni sulle vaccinazioni
Il sottoscritto – nel caso in cui non abbia già provveduto- si impegna a consegnare, entro il 10.03.2018, copia del libretto delle vaccinazioni vidimato dalla azienda sanitaria locale o il certificato vaccinale o un’attestazione delle vaccinazioni effettuate, rilasciati dalla azienda sanitaria locale.
____________lì_____________
Firma
_____________
N.B. Non compilare nel caso in cui si sia presentata copia del libretto di vaccinazioni vidimato dalla azienda sanitaria locale o il certificato vaccinale o un’attestazione delle vaccinazioni effettuate, rilasciati dalla azienda sanitaria locale
