Raccomandata per colloquio informativo

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________, C.F.______________, nato/a a __________il _______________, residente in ____________________________(___) alla via ______________n. _____in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale, di tutore ovvero di soggetto affidatario di

_________________, C.F. _____________________________ nato a _______________ (__) il __________

RICHIEDE

alla Spett.le Asl competente territorialmente di fissare un colloquio al fine di fornire informazioni sulle vaccinazioni

___________, lì_______________

Firma

_____________________