Autocertificazione vaccini a.a. 2017/2018

 


In questa pagina trovi il modello per la redazione di un Autocertificazione vaccini a.a. 2017/2018

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Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà

(art 47, d.P.R. n. 455/2000)

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________

nato/a a __________il _______________, residente in _____­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________(___) alla via ______________n. _____

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R.  28 dicembre 200, n. 455, nel caso di dichiarazioni fase e mendaci,

in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale, di tutore ovvero di soggetto affidatario, ai sensi e per gli effetti de decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla Legge 119/2017, sotto la sua responsabilità

DICHIARA

che _________________ nato a _______________ (__) il _________________________________________

  • Ha effettuato le vaccinazioni obbligatorie indicate in seguito:
  • Anti poliomilitica
  • Anti difterica
  • Anti tetanica
  • Anti epatite B
  • Anti pertosse
  • Anti Haemophilus influenzae tipo b
  • Anti morbillo
  • Anti rosolia
  • Anti parotite
  • Anti varicella (solo per i nati a partire dal 2017)
  • E’ esonerato da uno o più obblighi vaccinali per avvenuta immunizzazione (come da attestazione)
  • Ha omesso o differito uno o più vaccinazioni
  • Ha richiesto tramite racc. A.R. alla Asl competente territorialmente di effettuare le vaccinazioni obbligatorie
  • Ha richiesto tramite racc. A.R. alla Asl competente territorialmente di fissare un colloquio al fine di fornire informazioni sulle vaccinazioni

Il sottoscritto – nel caso in cui non abbia già provveduto- si impegna a consegnare, entro il 10.03.2018, copia del libretto delle vaccinazioni vidimato dalla azienda sanitaria locale o il certificato vaccinale o un’attestazione delle vaccinazioni effettuate, rilasciati dalla azienda sanitaria locale.

____________lì_____________

Firma

_____________

N.B. Non compilare nel caso in cui si sia presentata copia del libretto di vaccinazioni vidimato dalla azienda sanitaria locale o il certificato vaccinale o un’attestazione delle vaccinazioni effettuate, rilasciati dalla azienda sanitaria locale


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